关于2012学年学生保险说明
为进一步统筹推进城乡基本医疗保障制度建设，建立城乡一体化的基本医疗保障体系，提高城乡居民基本医疗保障水平，提高校园风险责任保障和学生幼儿安全管理工作，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）和《关于加快推进基本医疗保险城乡一体化的实施意见》（浙政办发〔2012〕 号）等文件精神，在遵循《保险法》、保险监管部门有关规定，以及市区政府对社会医疗制度的有关规定，现就新一年度学生保险纳入社会保险统筹及配套补充保险操作说明如下：
一、将普陀区学生、幼儿园儿童纳入普陀区社保18周岁以下未成年人的医疗保险制度范畴，然后以社保与保险公司名义共同办理保险事宜。具体操作由中国人寿保险公司办理承保、收费及理赔等事务。
二、 保险费由二部分组成：个人城乡医保部分（社保）缴费150元，补充保险部分缴费80元，共计缴费230元。
三、 关于城乡医保说明：
城乡医保个人缴费从去年100元提高到150元，主要因为从今年起取消农医保，纳入全市统筹，未成年人医疗保险待遇：
（1）住院医疗待遇。未成年人在定点医疗机构住院就医，其住院医疗待遇享受不分医院等级和市内外定点，住院起付标准统一为300元；发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付比例为：起付标准以上至1万元（含1万元）部分，支付70%（去年为60%，二级以下及相应医疗机构支付80%）；1万元以上至3万元（含3万元）部分，支付80%；3万元以上部分，支付90%。
未成年人在定点医疗机构住院一次持续超过90天的，以90天为一次结算周期。
（2）门诊医疗待遇。未成年人普通门诊在市内定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付的比例为：首次参保的支付10%；连续参保的支付20%。其中在我市实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、一体化管理村卫生室就诊发生的医疗费用支付35%（去年为30%），普通门诊在市外定点医疗机构发生的符合医保支付规定的医疗费用，基金支付10%。
（3）特殊病种门诊待遇。未成年人患特殊病种经确诊后，在定点医疗机构发生的符合医保支付规定的相关医疗费用，基金支付60%。
（4）意外伤害门诊。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害在定点医疗机构门诊治疗，发生的符合医保支付规定的门诊医疗费用超过50元以上部分支付80%，基金最高支付限额为5000元，超过此限额外的门诊医疗费用按普通门诊支付比例报销。
（4）意外伤害身故。未成年人在参保期内因意外伤害导致死亡的，基金支付2万元。
（5）意外伤害残疾。未成年人（限在校学生）在参保期间因意外伤害引起残疾的，按残疾程度支付残疾保障金，基金最高支付限额为2万元，支付标准参照《中国人民银行关于下发人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知》（银发[1998]322号）规定。
意外伤害身故和意外伤害残疾保障金之和在同一医保年度内基金最高支付金额为2万元。
（6） 特殊病种范围为：
白血病、全身各系统恶性肿瘤、先天性心脏病和慢性肺源性心脏病、心功能不全三级及以上、再生障碍性贫血、血友病、肝硬化功能失代偿期、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、脑血管意外后遗症、颅脑及脊柱外伤后遗症、颅内及椎管内占位性病变、精神分裂症、重症情感性精神障碍、儿童孤独症、系统性红斑狼疮、重症肌无力、肺结核（免费政策外治疗费用）、10岁内苯丙酮尿症患儿定点购买特制得低苯丙氨酸奶粉费用、器官移植术后抗排异治疗、艾滋病机会感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）。
四、 未成年人就诊实行定点医院市民卡刷卡及保险公司柜面直接理赔的服务办法。市民卡由市民卡公司统一制作分批发放，如暂未收到市民卡的参保人请去所在社区咨询及直接去保险公司柜面理赔。同时，请家长及时提供参保人准确身份信息和监护人手机，以便减少不必要的麻烦。
五、持有《最低生活保障证》、《困难群众救助证》和二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，个人参保费用（城乡医保部分缴费150元）由当地财政部门负责解决。
六、关于城乡医保配套补充保险说明：
配套补充保险个人缴费从去年60元提高到80元，主要也是因为在城乡医保基础上进一步提高了未成年人补充医疗保险待遇，如意外保障提高至3万，增加疾病身故保障1万。
七、在校学生、幼儿园儿童保险费信息由各学校负责收取登记。
八、报案电话：（0580）3014879、3051449或95519。
感谢多年来的支持配合！
中国人寿保险公司普陀支公司
2012.8
